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Jul 11, 2023

Errore mancato in Pre

Un'indagine dell'ATSB su un grave incidente con una mongolfiera avvenuto lo scorso anno in un sobborgo della baia di Melbourne evidenzia l'importanza del rigore ingegneristico nell'analisi, nella progettazione e nei test. La mattina del

Un'indagine dell'ATSB su un grave incidente con una mongolfiera avvenuto lo scorso anno in un sobborgo della baia di Melbourne evidenzia l'importanza del rigore ingegneristico nell'analisi, nella progettazione e nei test.

La mattina del 20 aprile 2022, un pallone turistico è decollato dal Royal Park, Melbourne, con 13 passeggeri e un pilota a bordo, con destinazione prevista l'aeroporto di Moorabbin. È stato il primo volo del pallone dalla sua fabbricazione.

Viaggiando verso sud-est sul CBD di Melbourne, il pilota ha osservato delle lacune nella presa d'aria circolare superiore del pallone, un'apertura coperta da un pannello progettata per consentire al pilota di far uscire l'aria dall'involucro. Gli spazi vuoti significavano che il pallone perdeva aria senza l'intervento del pilota.

Il pilota non è stato in grado di sigillare lo sfiato poiché si era verificato un guasto nel sistema di sgonfiaggio del pallone ed è stato necessario bruciare una grande quantità di carburante per mantenere il pallone in alto.

Incapace di effettuare un atterraggio più immediato a Fawkner Park, il pilota ha deciso di tentare un atterraggio a Elwood Beach.

Durante l'avvicinamento alla spiaggia, e senza un controllo preciso dell'altitudine, il pilota ha faticato a tenere il pallone lontano dagli edifici, nonostante bruciasse quasi continuamente uno o due dei tre bruciatori del pallone.

Il cestello del pallone si è scontrato con due tetti e il carburante liquido per due dei tre bruciatori del pallone si è esaurito.

Il pilota ha continuato ad attivare il bruciatore rimanente mentre il pallone scendeva tra gli alberi, prima di fermarsi fuori da un condominio.

Il pallone e il cestino hanno subito lievi danni e tre passeggeri hanno riportato ferite lievi.

"Il sistema di sgonfiaggio modificato del pallone perdeva aria una volta che la pressione interna nell'involucro raggiungeva un certo punto durante il normale funzionamento", ha affermato il direttore della sicurezza dei trasporti dell'ATSB Stuart Macleod.

"Su richiesta dell'operatore, il produttore del palloncino ha sviluppato e approvato una modifica al sistema di sgonfiaggio del palloncino.

"Tuttavia, il produttore ha formulato ipotesi errate riguardo alla modifica e successivamente non ha condotto i test o le analisi richieste durante la fase di progettazione per garantire che fosse sicuro per l'uso."

Dopo che il pallone è stato fabbricato con il sistema di sgonfiaggio modificato, il guasto è passato inosservato durante il processo di test di produzione del produttore perché la temperatura dell'aria all'interno dell'involucro era inferiore al valore minimo richiesto.

"Per ragioni che non è stato possibile determinare, la temperatura effettiva dell'aria interna dell'involucro raggiunta durante il test di produzione è stata inferiore a quella registrata e al di sotto del valore minimo richiesto."

Questa discrepanza significava che la pressione dell'involucro non era sufficientemente elevata durante il test da far manifestare il guasto nel sistema di deflazione modificato.

Il produttore Kubicek Balloons ha implementato diverse azioni di sicurezza in risposta all'incidente.

Questi includono la calibrazione annuale dei sensori di temperatura, un aggiornamento della procedura di test di gonfiaggio della produzione e revisioni della lista di controllo del controllo di qualità della produzione per verificare se eventuali modifiche al palloncino e test richiesti sono stati completati.

"Questa indagine evidenzia l'importanza del rigore ingegneristico nell'analisi, nella progettazione e nei test", ha affermato Macleod.

"Qualsiasi ipotesi utilizzata nell'analisi ingegneristica e nella progettazione di caratteristiche critiche per la sicurezza sugli aeromobili deve essere basata su una solida logica ingegneristica, soggetta a revisione rigorosa per valutarne la validità e documentata.

"Questa indagine dimostra anche che devono essere adottate procedure e processi robusti per garantire che le misurazioni effettuate durante i test siano valide, accurate e affidabili."

Puoi trovare qui il rapporto dell'ATSB: Collisione con terreno che coinvolge Kubicek Balloons BB78Z, VH RJR, 15 km a nord-ovest dell'aeroporto di Moorabbin, Victoria il 20 aprile 2022

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